抗抑郁药

　　抗抑郁药是一类主要用于治疗和预防各种抑郁症和抑郁状态的药。其中一些药物也适用于强迫症，焦虑症和恐怖症。这类药可增加精神抑郁患者的精神活力，提高其情绪。

　　以往的抗抑郁药仅有单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药两大类。近年来，抗抑郁药发展很快，5-羟色胺回收抑制剂就是新型抗抑郁药物的代表。主要优点是服用过程中，副反应明显减少，年老体弱者也能接受抗抑郁治疗。

　　一、单胺氧化酶抑制剂

　　单胺氧化酶抑制剂单胺化酶抑制剂(MAOI)是20世纪50年代最先被发现的抗抑郁药。在此之前还没有治疗精神疾病的有效药物，但是单胺氧化酶抑制剂被发现并广泛应用于临床之后，实践中又发现其有高血压、肝脏损害等毒副反应，不久就被新发现的三环类抗抑郁药所取代。80年代，经过许多人的研究发现，单胺氧化酶抑制剂肯定对抑郁症，特别是对典型的抑郁症有很好的疗效。对贪食症、焦虑症，恐惧等发作也有一定效果，经重新评价之后，人们又把它作为抗抑郁症的主要药物应用于临床，但只对轻型抑郁症足量足程应用方有显效。

　　(一)作用机理与体内代谢

　　神经组织或非神经组织(肠、肝)内含有大量的单胺氧化酶(NAo)，单胺氧化酶的作用是促使具有重要生理功能的单胺类神经递质，如去甲肾上腺素(NE)，5-羟色胺(5-HT)，多巴胺(DA)脱胺。单胺氧化酶抑制剂可抑制单胺氧化酶的活性，减少单胺递质的降解，从而提高突触间隙有效递质的水平，发挥其抗抑郁作用。新近发现单胺氧化酶抑制剂还可以下调肾上腺素β-受体和5-HT受体。受体的改变被视为抗抑郁药(包括三环类药物)共同的作用机理。

　　虽然单胺氧化酶抑制剂对单胺氧化酶的抑制作用发生得较快，但临床反应往往需1-2周。肼类单胺氧化酶抑制剂的主要代谢途径为乙酰化，乙酰化速率由遗传决定。在个体之间，乙酰化过程有快、慢之分，对疗效有影响。乙酰化快者，由于药物代谢速度快而易失去活性，疗效可能较差；乙酰化慢者，由于药物代谢速度较慢，疗效可能要好些。乙酰化慢者产生的副作用也比快者多。

　　单胺氧化酶抑制剂主要有肼类和非肼类两种。较老的单胺氧化酶抑制剂对单胺氧化酶的抑制作用无选择性，单胺氧化酶一经被抑制后即不可逆地失去活性。之后学者发现了对不同的单胺氧化酶有选择性的药物，井进一步合成可逆性单胺氧化酶抑制剂。

　　1．可逆性单胺氧化酶抑制剂

　　该制剂是此类药物中较有希望的一类药物，起效快、剂量容易掌握，而且副作用少，临床应用较安全。代表药物为氯苯酰胺。

　　2．不可逆性单胺氧化酶抑制剂

　　(1)肼类：苯乙肼为此类较常用的代表药，它与异菸肼是同系产物。在用异菸肼治疗结核病时，发现此药有欣快、活动增多等中枢神经兴奋作用，因而试用并获得成功。后因其对肝脏有不良作用，逐渐被淘汰，代之而用的是苯乙肼。

　　(2)非肼类：以超环苯丙胺为代表，此类药对患者产生的副作用多而严重，必须谨慎使用。但其抗抑郁，起效快，疗效较好，还是被应用于临床。

　　(二)副反应和注意事项

　　1．副反应

　　(1)植物神经反应：MAO1有抗胆碱作用，但也可引起口干、便秘、排尿困难、体位性低血压等副反应。

　　(2)高血压反应：富含酪胺的食物和拟交感胺类药物摄入体内须经单胺氧化酶降解转化；当单胺氧化酶被单胺氧化酶抑制剂抑制后，胺的转化作用减弱，体内大量积累的去甲肾上腺素影响而引起高血压危象，表现为剧烈头痛，心悸，出汗，呕吐，面部潮红，烦躁不安等症状。可用α-肾上腺素阻断剂芬妥胺(酚妥拉明)5mg静脉滴注或氯丙嗪25-50mg肌肉注射。近年来有报道说用钙离子拮抗剂硝苯吡啶(利心平)及心痛定舌下含服也可起缓解作用。

　　(3)肝脏毒性作用：肼类药物对肝细胞有毒性作用，可引起中毒性坏死性肝炎，苯乙肼虽然毒性较小，但对肝功能的损害不得不防。

　　2．注意事项

　　(1)禁食含丰富酪胺的食物，如奶酪、奶油、啤酒、鸡肝等食品。因在单胺氧化酶抑制剂使用期间，服用这些食品后容易出现高血压危象和蛛网膜下腔出血，重者可致死亡。原因是单胺氧化酶抑制剂在抑制脑内的单胺氧化酶的同时肠道内的单胺氧化酶也受到了抑制，使酪氨酸生成大量的儿茶酚胺被释放致高血压危象。

　　(2)禁与拟交感胺药物如肾上腺素、苯丙胺联合使用。

　　(3)不可与三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺回收抑制剂及氯丙咪嗪合用。

　　(三)代表药物

　　1．苯乙肼 是肼类单胺氧化酶抑制剂的代表药，常用于内源性抑郁症，本药对外源性或反应性抑郁效果不明显。一般片剂规格为15吨，口服开始剂量15mg/次，渐增至15mg/日，分2-3次服用。维持量15mg/日。

　　2．超环苯丙胺 为非肼类单胺氧化酶抑制剂的代表药，作用较肼类单胺氧化酶抑制剂快，疗效相似，常用于严重抑郁症而对三环类抗抑郁药无效、又不宜运用电休克疗法治疗的患者。片剂规格为5mg和10mg两种。剂量20mg/日，分次服用。

　　二、单胺回收抑制剂

　　1.三环类抗抑郁剂 三环类抗抑郁剂因其化学结构不同而有三个亚类。

　　（1）咪嗪类：为三环类的标准药物，以丙咪哮为代表。氯丙咪嗪则属第二代三环药。此类药物抗抑郁作用明显，但镇静和激活作用则各自不同。以镇静见长的有氯丙咪嗪和三甲丙咪嗪，介于镇静和激活二者之间的药物为丙咪嗪。振奋激活作用最强的是去甲丙咪嗪。

　　(2)替林类：抗抑郁效果逊于丙咪嗪，替林类标准代表药物阿米替林，它具有很强的镇静作用。

　　(3)二苯并 类：主要为多虑平(多塞平)，其镇静和抗焦虑作用强。另一药物为异戊塞噻平，具有若干抗精神病效能，镇静作用也较明显，是第二代抗抑郁药物。

　　2，非三环害抗抑郁药 此类药物有双环、四环化学结构各异及其他化学衍生物组成。它们对单胺递质有选择性的回收阻滞，因而属于新一代的抗抑郁药物。这种药的副作用明显小于三环类抗抑郁剂。

　　(1)双环类抗抑郁剂：包括其他类在内，如丁氨苯丙酮等。双环类药物有苯氧吗啉、溴苯丙啶、氟苯甲喹等。这些药物大多数镇静作用较差，但副作用少，对体弱和老年患者较适宜。

　　(2)四环类抗抑郁剂：这一类的代表药物为麦普替林(马普替林)，该药的抗抑郁和镇静作用近似于阿米替林。另一种多环类药物甲庚吡嗪(米塞林)，有抗抑郁作用和明显的镇静作用。该药几乎没有阻断单胺回收的作用，却能阻断突触前去甲肾上腺素受体，并增加去甲肾上腺素的释放与合成。

　　3．选择性5-羟色胺回收抑制剂 此类药物因能对5-羟色胺(5-HT)进行选择性的阻滞回收而起到抗抑郁的作用。使用较早的药物有氟西丁、氟伏草胺和三唑酮。近年使用较广的抗抑郁药氟西丁，没有镇静的作用，副作用小。帕罗西丁作用基本与氟西丁相似。因这类药是新一代的抗抑郁剂，选择性地抑制5-羟色胺的再摄取，对其他神经递质没有什么影响，因而它无抗组胺，抗胆碱能及心血管方面的副反应，更适于老年及伴躯体疾病的患者。这类药物半衰期长，口服只需每日一次，剂量为lO～20mg/日。

　　4．第三代抗抑郁药选择性5-羟色胺回收抑制剂

　　(1)临床应用

　　①适应证和禁忌证：各种轻、中、重度抑郁症和抑郁状态，某些三环类抗抑郁药对难治性抑郁可能有效。

　　通常也适用于强迫、焦虑及贪食症。

　　禁忌：老年人严重肝、肾病慎用；儿童、哺乳期妇女有药物过敏史者及癫痫患者禁用。

　　②剂量及用法

　　A．氟伏草胺：口服剂量100～200mg/日，一次或分次服。最大剂量不应超过300mg/日。

　　B．氟西汀(氟苯氧丙胺、百忧解)胶囊剂20mg。口服剂量20～40mg/日，早餐后一次服。最大剂量60～80mg/日，可分2次服。

　　C．帕罗西汀：片剂10mg和20mg。老人肝、肾病者以10mg起用，其他人可20mg起用。注意观察患者反应而确定递增药量，最高每日50mg，早餐后一次服。

　　(2)副作用：选择性5-羟色胺回收抑制剂抗胆碱能和心血管副作用都轻于三环类抗抑郁剂。因此，即使过量使用也比较安全。因其能影响胃肠道5-羟色胺的功能，副作用主要就是胃肠反应，如恶心、呕吐、腹泻、厌食等。治疗后的1～2周才会出现反应，随着治疗症状可逐渐减轻。

　　其他副作用有：白天嗜睡，晚上失眠，焦虑，口干，多汗，震颤，便秘及性功能障碍。